Что может определять качество психотерапии

Когда пациент приходит к врачу, он ожидает, что специалист будет действовать по проверенному алгоритму. В психотерапии такие алгоритмы тоже существуют, и именно они определяют, получит ли клиент реальную, устойчивую во времени помощь. В этой статье речь пойдёт о том, как устроены профессиональные стандарты и технологические протоколы в полимодальной психотерапии и почему без них невозможно обеспечить стабильное качество работы.

Статья предлагает обоснование и детализированное описание универсального протокола полимодальной экспресс-психотерапии, который включает 8 последовательных этапов (предварительный, установление контакта, диагностический, определение стратегии, реализация проекта терапии, фиксация результатов, завершение сессии и пост-сессионный). Для каждого этапа прописаны конкретные функциональные задачи и перечень используемых техник. Протокол выстроен на трёх уровнях психотехнологической работы: макротехнологическом (общая логика этапов), метатехнологическом (скрытые коммуникативные и диагностические инструменты) и структурно-технологическом (конкретные техники и упражнения).

Автор статьи: Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, руководитель научных и образовательных программ Международного института социальной психотерапии и консультирования, вице-президент, председатель комитетов по законодательным инициативам и науке Профессиональной психотерапевтической лиги Российской Федерации, преподаватель «Первого университета профессора В.В. Макарова», г. Санкт-Петербург.

Введение

Концептуальные подходы к проблематике качества в психотерапии и психотехнической деятельности в целом, разработка адекватных инструментов повышения качества профессиональной психотерапевтической деятельности находится в сфере постоянного внимания специалистов-исследователей.

В разработанном нами определении (А.Л. Катков, 2022) под качеством в сфере профессиональной психотерапии следует понимать степень соответствия основных характеристик используемых технологий — научных, образовательных, практических, организационных, нормотворческих, экспертных — потребностям основных целевых групп, а также научно обоснованным требованиям в сфере разработки, реализации и оценки эффективности данных технологий.

При этом основными инструментами в области управления качеством любой профессиональной деятельности являются проработанные и утверждённые стандарты, а также технологические протоколы такой деятельности.

Профессиональный стандарт в психотерапии

Под системой профессиональных стандартов в психотерапии мы понимаем научно обоснованную, нормативно заданную профессиональную активность, направленную на повышение качества психотерапевтической деятельности.

Узкофункциональное понимание профессионального стандарта подразумевает наличие утверждённого нормативного документа, в котором устанавливаются общие принципы, характеристики, правила и содержание различных аспектов профессиональной деятельности, многократное использование которых закономерно приводит к планируемому результату.

Универсальная структура каждого профессионального стандарта содержит следующие элементы:

• область применения;
• определение целей и задач стандарта;
• определение субъектов и объектов (целевых групп), вовлекаемых в поле функциональной активности данного профессионального стандарта;
• определение обязательных базисных элементов, образующих функциональный каркас стандарта;
• определение конкретного содержания каждого базисного элемента;
• определение результатов, которые планируется достичь с использованием данного стандарта;
• определение инструментов и критериев оценки данного результата.

Применительно к психотерапевтической науке и практике это означает, что полученные в ходе грамотно спланированного исследовательского проекта показатели эффективности того или иного психотерапевтического метода будут регулярно воспроизводиться в том случае, если соблюдаются три условия:

1. метод используется в отношении адресной клиентской группы (т. е. группы с теми же ключевыми характеристиками, которые использовались при наборе экспериментальной группы);
2. соответствующая психотерапевтическая практика проводилась согласно разработанному технологическому протоколу;
3. квалификация специалиста-психотерапевта, реализующего данный метод, соответствовала оговоренному стандарту подготовки.

При этом по каждому конкретному клиенту показатели эффективности могут и отклоняться от полученных в эксперименте средних значений — это вполне допустимо. Однако при приближении общего количества клиентов к объёму экспериментальной группы среднестатистические показатели эффективности используемого метода могут отклоняться от экспериментальных значений лишь в пределах среднестатистической ошибки.

Технологический протокол как ключевой инструмент качества

Из всего сказанного следует, что ключевым компонентом в сфере обеспечения качества профессиональной психотерапевтической деятельности, осуществляемой в рамках определённого метода, является проработанный технологический протокол данного метода.

Под технологическим протоколом понимается чёткое описание логической и временной последовательности психотехнических — макротехнологических, метатехнологических и структурно-технологических — действий специалиста-психотерапевта, предпринимаемых с целью развития планируемых терапевтических изменений у клиентов с определённым набором проблемных состояний и ситуаций в процессе психотерапевтической коммуникации.

При этом надо понимать, что в случае психотерапии структура и содержание технологических протоколов и заложенные здесь степени свободы существенно отличаются, к примеру, от «жёстких» протоколов фармакотерапии или протоколов хирургического вмешательства.

И вместе с тем грамотно составленный и апробированный в ходе необходимой исследовательской практики протокол реализации определённого психотерапевтического метода является наилучшим помощником специалисту-психотерапевту. Данный инструмент обеспечения качества психотерапевтического вмешательства помимо своей прямой функции позволяет избежать непродуктивных временных затрат, профилактирует развитие нежелательных негативных эффектов и добавляет уверенности профессиональным психотерапевтам.

И далее, мы сосредоточимся на описании содержательных характеристик универсального протокола метода полимодальной экспресс-психотерапии, разработанного и апробированного в ходе многолетних исследований.

Характеристики универсального протокола полимодальной экспресс-психотерапии

Под экспресс-психотерапией понимается практика использования достаточно специфических методик и средств профессиональной психотерапии с целью достижения значительных, устойчивых и продолжающихся конструктивных изменений у клиентов в ограниченные временные периоды (1—3 терапевтические сессии).

В общей структуре метода полимодальной экспресс-психотерапии (ЭП) предусмотрены два варианта технологических протоколов — универсальный и специальный. В настоящей статье рассматриваются характеристики универсального технологического протокола ЭП (более детальное описание макро-, мета — и структурно-технологических характеристик метода полимодальной экспресс-психотерапии см. в статье настоящего выпуска Антологии).

Основной принцип, поставленный «в главу угла» универсального протокола ЭП, — эффективное взаимодействие (синергия) дифференцированных уровней психотерапевтической коммуникации. Реализация настоящего установочного принципа обеспечивается следующими технологическими характеристиками.

1. Предварительный этап

Функциональные задачи:

• информирование контактных групп населения о возможностях профессиональной психотерапии, в частности — о функциональных возможностях, вариантах и особенностях реализации метода полимодальной экспресс-психотерапии;
• формирование клиентской группы, ориентированной на получение психотерапевтической помощи в формате экспресс-психотерапии;
• формирование адекватного пред-контакта потенциальных клиентов со специалистами-психотерапевтами, профилактирующего и смягчающего защитно-конфронтационную мета-позицию клиента на старте терапевтического процесса.

Используемые техники и мета-технологии:

• стандартные диагностические технологии;
• аналитические технологии;
• стандартные информационные технологии;
• специальные информационные (а также организационные) технологии;
• проведение очного (в ходе предварительной консультации) либо дистанционного мотивационного информирования о целях, задачах и возможностях психотерапии по адресному запросу клиентов;
• использование контекстуальных мета-технологий профессиональной психотерапии.

2. Этап установления терапевтического контакта

Функциональные задачи:

• знакомство (при отсутствии предварительной консультации) и установление терапевтического контакта с клиентом;
• информирование клиентов (при отсутствии предварительной консультации) об условиях проведения психотерапии, в частности — знакомство с содержанием психотерапевтического контракта;
• получение информированного согласия клиента на продолжение психотерапевтической работы;
• перевод клиента из обычной защитно-конфронтационной мета-позиции к синергетической (сотрудничающей).

Используемые техники и мета-технологии:

• стандартные техники знакомства и установления терапевтического контакта с клиентом, с протекцией процесса формирования терапевтических отношений;
• стандартная процедура получения информированного согласия клиента на предполагаемую психотерапевтическую работу, проводимую с учётом его мнения о собственном состоянии, принятием его точки зрения на причины проблемных ситуаций, а также учётом его предпочтений в отношении вариантов психотерапевтического вмешательства;
• реализация контекстуальных мета-технологий, обеспечивающих: трансляцию терапевтического отношения к клиенту (спокойно-деликатного интереса, дистанционной сердечности, со-чувствия, со-переживания, безоценочного принятия, эмпатии); отражающего, активного, рефлексивного слушания, языка принятия; оформление глубинного коммуникативного процесса схватывания—проникновения—понимания—моделирования состояния клиента; обсуждение и подтверждение правил полной конфиденциальности и безопасности терапевтической коммуникации, уважения к позиции клиента;
• полноценная реализация конструктивистской мета-технологии, стимулирующей адаптивную (креативную) активность клиента;
• выполнение главной мета-технологической задачи данного этапа — актуализации синергетической адаптивной стратегии внесознательных инстанций психики клиента с развитием феномена гиперпластики;
• проведение мета-технологической диагностики наличия/отсутствия гиперпластического статуса клиента.

3. Диагностический этап

Функциональные задачи:

• сбор недостающих сведений о состоянии клиента;
• полная диагностика состояния клиента (по возможности);
• определение показаний/противопоказаний к проведению психотерапии, а также — конкретного психотерапевтического метода, практикуемого специалистом;
• определение психотерапевтических мишеней разного уровня;
• протекция планируемых психотерапевтических эффектов.

Используемые техники и мета-технологии:

• технология проведения первичного интервью с клиентом, сбор анамнеза, уточнение всех важных — для определения дальнейшей психотерапевтической стратегии — обстоятельств формирования особенностей психики клиента, используемых адаптивных стратегий и становления актуального запроса на психотерапевтическую помощь;
• технология проведения первичной диагностики — клинической, клинико-психопатологической, психологической, экспресс-психотерапевтической (использование специальных экспресс-тестов полимодальной психотерапии, имеющих дополнительную функцию встроенных экспресс-психотерапевтических технологий) диагностики состояния клиента в объёме полученных специалистом-психотерапевтом базисных и смежных диагностических компетенций;
• стандартная процедура определения показаний к дополнительной клинической, клинико-психопатологической, психологической диагностике, установлению дифференциального диагноза в отношении имеющихся у клиента расстройств;
• обсуждение с клиентом показаний и возможностей к проведению необходимой дополнительной диагностики (желательно в «дружественных» диагностических центрах, где действуют подготовленные специалисты) в ключе «обнадёживающей правды»;
• мотивационное информирование: обсуждение с клиентом имеющихся медицинских заключений и иной диагностической информации в ключе «обнадёживающей правды»;
• блок диагностических мета-технологий, используемых для определения основного направления психотерапевтического процесса;
• стандартная процедура определения принадлежности клиента к одной из дифференцированных терапевтических (клинико-статистических) групп, выделяемых в рамках полимодальной психотерапии;
• стандартная процедура определения общих показаний/противопоказаний к проведению психотерапии, в частности — к использованию психотерапевтических модулей, ориентированных по однородным терапевтическим группам;
• определение — на основании проведённой диагностики — психотерапевтических мишеней разного уровня: фокус актуальных проблем-мишеней; фокус специфических мишеней, основанных на оценке био-психо-социального статуса клиента; фокус универсальных мишеней, основанных на исследовании качественных характеристик психического здоровья клиента;
• технология продвижения клиента по «лестнице» инсайтов до приемлемого для него уровня на данном этапе терапевтической коммуникации;
• проведение мета-технологической диагностики принятия клиентом одного из обсуждаемых вариантов развития проблемного состояния;
• полноценная реализация блока конструктивистских мета-технологий, специфических для диагностического этапа (подкрепление принятых правил безопасности, гиперпластического статуса клиента; скрытая коррекция неадаптивных эмоциональных реакций; фиксация явных и неявных «подсказок» клиента в отношении желательных вариантов терапевтического вмешательства и пр.);
• выполнение главной метатехнологической задачи диагностического этапа: протекция планируемых терапевтических эффектов; подготовка и тестирование вероятных компонентов стыковочного терапевтического сценария.

4. Этап определения психотерапевтической стратегии

Функциональные задачи:

• генерация психотерапевтической стратегии (лонгитюдной, кроссекционной, когерентной, при необходимости — ассоциированной);
• оформление и утверждение проекта психотерапии;
• проведение дополнительной мета-диагностики;
• формирование стыковочного сценария (I) терапевтических изменений в ходе проведения терапевтической сессии.

Используемые техники и мета-технологии:

• генерация и обсуждение с клиентом гипотетических (технических) вариантов реализации психотерапевтической стратегии;
• синтез оформляемой на данном этапе (с активным — по мере возможности — участием клиента) психотерапевтической стратегии;
• одновременная реализация блока конструктивистских мета-технологий, стимулирующих адаптивную (креативную) активность клиента и продвигающих его по «лестнице» инсайтов до 4-го и 5-го уровня;
• оформление понятного для клиента проекта терапии — индивидуальной психотерапевтической программы, разработанной с учётом результатов анализа всей полученной информации, а также явных или неявных предпочтений и «подсказок» клиента; обсуждение и утверждение структурно-технологической части проекта на конкретную психотерапевтическую сессию;
• проведение мета-технологической диагностики «утверждения» стыковочного сценария планируемых терапевтических изменений как в отношении разработанной стратегии, так и на конкретную терапевтическую сессию;
• проведение экспресс-диагностики мотивации клиента на продолжение психотерапевтического процесса в оговоренном формате (данную процедуру рекомендуется оформлять как «встроенную» сессию мотивационной терапии);
• проведение процедуры заключения контракта на проведение психотерапии (рекомендуется оформлять как «встроенную» сессию с использованием технологии SMART);
• выполнение главной мета-технологической задачи данного этапа: формирование продуманной, экологически выверенной и «утверждённой» — в том числе на уровне внесознательных инстанций психики клиента — программы (стыковочного сценария) терапевтических изменений; достижение полноценной актуализации ресурсного статуса клиента.

5. Этап реализации избранного проекта терапии

Функциональные задачи:

• реализация структурно-технологической составляющей избранного проекта терапии;
• проведение — при необходимости — оперативной коррекции проекта терапии;
• реализация специфических для данного этапа диагностических и конструктивистских мета-технологий с протекцией желаемого результата терапевтической сессии;
• достижение планируемого результата реализации технического блока.

Используемые техники и мета-технологии:

• проведение акцентированного перехода к реализации структурно-технологического этапа психотерапевтической сессии (с пониманием того, в каком наиболее оптимальном для клиента темпоритме следует осуществляться соответствующая активность);
• реализация структурно-технологической составляющей избранного проекта терапии с отслеживанием динамики состояния клиента: последовательное — в соответствии с проектом — использование основных психотехнических блоков избранного метода психотерапии;
• реализация — по мере необходимости — уточняющих диагностических пауз с отслеживанием и адекватной интерпретацией промежуточных результатов, разбором сложностей, которые могут возникать в ходе реализации проекта терапии, улавливание дополнительных «подсказок» клиента относительно модификации технологического проекта;
• проведение — при необходимости — оперативной коррекции проекта терапии и возврат к реализации основной структурно-технологической задачи этапа;
• полноценная реализация диагностических (фиксация признаков развития/стагнации первичного ресурсного состояния, оценка креативной активности клиента) и конструктивистских (акцентированное позитивное подкрепление активности клиента, позитивное подкрепление достигнутых промежуточных результатов и др.) мета-технологий;
• выполнение главной мета-технологической задачи этапа: эффективная протекция желаемого результата терапевтической сессии за счёт акцентированного подкрепления феномена гиперпластики и адекватного мета-технологического сопровождения процесса реализации стыковочного сценария.

6. Этап фиксации результатов психотерапевтической сессии

Функциональные задачи:

• фиксация результатов терапевтической сессии;
• оценка терапевтической динамики;
• позитивное подкрепление достигнутого результата;
• проекция конструктивного результата в будущее.

Используемые техники и мета-технологии:

• фиксация результата и оценка терапевтической динамики конкретной сессии по общему параметру актуальных мишеней (используется соответствующий компонент психотехнического анализа общей методологии оценки эффективности процесса психотерапии);
• обсуждение с клиентом и позитивное подкрепление достигнутых результатов именно в тех сферах психической активности, в которых «располагалась» проблемная область, а также в других, сопряжённых сферах адаптивной активности;
• оценка терапевтической динамики и результата сессии по общему параметру специфических мишеней (используется соответствующий компонент психотехнического анализа);
• оценка терапевтической динамики и результата сессии по общему параметру универсальных мишеней (используется соответствующий компонент психотехнического анализа);
• мета-технологическая диагностика объективных признаков ресурсного состояния клиента, а также степени его удовлетворённости результатом сессии и проекта психотерапии в целом;
• позитивное подкрепление достигнутого результата с акцентом на рост самооценки клиента;
• стимуляция и мета-технологическое подкрепление процесса конструирования желаемого результата в проекции будущего (подготовка стыковочного сценария II);
• выполнение главной мета-технологической задачи этапа: позитивное — с использованием специфических мета-технологий — подкрепление процессов формирования первичного и устойчивого ресурсного статуса, а также самоорганизующей активности у клиента.

7. Этап завершения психотерапевтической сессии

Функциональные задачи:

• укрепление проекции конструктивного результата в будущем;
• обсуждение — по желанию клиента — возможностей дальнейшего сотрудничества;
• проведение промежуточного либо итогового тестирования в исследовательских или иных целях;
• акцентированное информирование клиента о завершении психотерапевтической сессии либо проекта психотерапии в целом.

Используемые техники и мета-технологии:

• обсуждение с клиентом динамики статуса заявленной им проблемы, сопоставление желаемого и фактически достигнутого результата, позитивное подкрепление достигнутого клиентом результата;
• акцентированное формирование стыковочного сценария (II) конструктивных изменений в проекции будущего;
• обсуждение — по желанию клиента — возможностей дальнейшего сотрудничества в плане ресурсной поддержки (формат дистанционной либо клубной ресурсной психотерапевтической поддержки) или перехода в формат саногенной, развивающей самопсихотерапии;
• оценка уровня мотивации клиента на продолжение психотерапевтического сотрудничества в желаемой для него форме;
• оговаривание — по желанию клиента — возможности перезаключения контракта на продолжение психотерапевтического сотрудничества в будущем;
• обсуждение — по желанию клиента — возможности деликатного включения специалиста-психотерапевта в референтную (особо значимую для клиента) группу с дополнительным акцентированным подкреплением сценария конструктивных изменений в будущем;
• проведение промежуточного либо итогового тестирования в исследовательских или иных целях (если условиями контракта подобная процедура предусматривалась) с использованием методологии психотехнического и комплексного анализа эффективности процесса психотерапии; подтверждение актуальности регулярных сообщений о состоянии клиента согласно соответствующему пункту контракта;
• акцентированное информирование клиента о завершении психотерапевтической сессии либо проекта психотерапии в целом;
• выполнение главной мета-технологической задачи этапа: эффективная протекция устойчивого ресурсного состояния клиента в проекции будущего за счёт адекватного мета-технологического подкрепления достигнутого позитивного результата и использования возможностей темпоральной пластики психики клиента.

8. Пост-сессионный этап

Функциональные задачи:

• оформление документации;
• проведение пост-сессионного анализа;
• формирование обучающего опыта.

Используемые техники и мета-технологии:

• оформление стандартной документации, предусмотренной утверждёнными Правилами психотерапевтической деятельности;
• проведение психотехнического анализа проведённой психотерапевтической сессии с оценкой важных — с позиции обеспечения эффективности — психотехнических аспектов по основным уровням психотерапевтической коммуникации;
• реализация собственно аналитического (исследовательского) компонента психотехнического и комплексного анализа с выведением итоговой оценки эффективности избранного проекта психотерапии;
• формирование обучающего опыта, предполагающее, в том числе, мета-технологическое «обогащение» психотерапевтического процесса;
• коррекция — при необходимости — профессионального маршрута специалиста-психотерапевта в части непрерывного профессионального образования.

Необходимые комментарии

Расширение временного формата до 2—3 терапевтических сессий происходит за счёт:

• более углублённой проработки диагностического этапа;
• продления этапа реализации избранного проекта терапии;
• желания клиента проработать ещё одну проблемную ситуацию.

В первых двух случаях вышеприведённый протокол практически не меняется. В третьем случае протокол реализуется в несколько усечённом варианте, начиная с диагностического этапа.

Заключение

С учётом приведённых характеристик, настоящий технологический протокол ЭП — наряду с теоретическим обоснованием данного метода — является существенным компонентом объяснительной модели по достижению главного и наиболее востребованного психотерапевтического эффекта: «максимум конструктивных и продолжающихся терапевтических изменений в минимальные временные периоды».

Источник: Катков А.Л. Универсальный протокол полимодальной экспресс-психотерапии // Антология российской психотерапии и психологии. — 2023. — № 12. — С. 102—107.